Что меняется в оказании первой медицинской помощи на селе?

На данный момент в Вологодской области началась реализация новой концепции развития здравоохранения, которая предусматривает создание пятиуровневой системы оказания помощи и усиление работы по привлечению медицинских кадров. Но мы остановимся лишь на самом первом из пяти уровней - на ФАПах, так как именно ситуация с небольшими сельскими медучреждениями требует наибольшего внимания. На данный момент в Вологодской области 522 ФАПа. За пять лет перестали существовать 22 - либо из-за убыли населения, либо из-за ветхости и аварийности зданий. Но есть в списке выбывших объекты не исчезнувшие, а, наоборот, получившие более высокий статус - амбулатории или терапевтического участка. Таких в регионе три - два в Вологодском районе, один в Никольском. 
Кроме того, пока в одних местах убывало, в других прибывало: за три прошедших года были открыты три новых сельских медучреждения (Николоторжский в Кирилловском районе, Игмасский в Нюксенском и Судский в Череповецком), а еще два (Юдинский в Великоустюгском районе и Славыневский в Устюженском) подготовлены к открытию. 
В этом году, если осуществятся все намеченные планы, районы области получат семь новых медпунктов. До конца 2018 года должен быть достроен быстровозводимый ФАП в поселке Борисово Чагодощенского района. В администрации муниципалитета, являющейся заказчиком строительства, наше издание заверили, что, несмотря на отставание по срокам, до конца года объект будет готов. Сейчас на площадке залит фундамент и привезены металлоконструкции.
Из федерального бюджета выделены средства на строительство еще шести быстровозводимых ФАПов. Сейчас документация находится на рассмотрении в комитете госзаказа, и в департаменте здравоохранения области выразили уверенность, что конкурсные процедуры будут объявлены в ближайшее время, а готовые объекты появятся в ноябре. Если Вологодчина успешно освоит эти деньги до конца 2018 года, то в следующем вновь сможет претендовать на помощь федеральной казны в строительстве сельских ФАПов.
А в тех деревнях, где постоянного населения очень мало и строить отдельный медпункт слишком накладно, введена система опорных ФАПов. Сейчас их 62, и к каждому приписано от 100 до 1000 жителей окрестных сел, в зависимости от плотности населения. У опорных ФАПов обычно два фельдшера и санитарный автомобиль, чтобы выезжать к пациентам. 
Еще один способ частичного решения проблемы доступности медицинской помощи на селе - передвижные ФАПы. Пока в Вологодской области есть только один такой - в Кичменгско-Городецком районе, но подготовлена конкурсная документация для закупки еще 12, причем два из них - передвижные комплексы с оборудованием для проведения рентгенологических исследований. Начальная стоимость «медицинских автобусов» - порядка 6,5 миллиона рублей, а комплекса - 9,6 миллиона.
Как рассказали в редакции кичменгско-городецкой районной газеты «Заря Севера» со ссылкой на заместителя главного врача ЦРБ Николая Кузнецова, передвижной ФАП с терапевтом, акушеркой и медсестрой выезжает к пациентам по четвергам. Он оборудован на базе автобуса «ПАЗ» и имеет три помещения: для ожидающих приема, а также кабинеты врача и акушерки. Здесь есть аппарат ЭКГ, спирограф, глюкометр, гинекологическое кресло, холодильник для медикаментов. В зимнее время работает отопитель, в летнее - кондиционер. За прошедший месяц в «медпункте на колесах» получили помощь более 70 пациентов из четырех отдаленных деревень.

Как работают сельские ФАПы, проверили активисты вологодского штаба Общероссийского народного фронта. В августе и сентябре они ездили по районам области и отмечали все: и транспортную доступность маленького медучреждения, и тип дорожного покрытия, которое ведет к ФАПу, соблюдение графика работы, есть ли запись, очередь пациентов и место, где они могли бы ждать приема. Проверяли, в каком состоянии находится здание, подведены ли к нему коммуникации - отопление, водоснабжение, есть ли там Интернет… Народные контролеры посещали ФАПы, работающие для населенных пунктов с численностью от 101 до 300 и от 301 до 1000 человек. 
В итоге из 22 проверенных объектов только три работали не по графику, два были признаны труднодоступными, семь - требующими капремонта, а один (в деревне Сметанино Верховажского района) оказался в аварийном состоянии. 
Но главный вывод, который сделали активисты ОНФ исходя из личных наблюдений, бесед с фельдшерами и местным населением, таков: на состояние ФАПов, их обеспеченность медикаментами влияют в первую очередь политика администрации ЦРБ и активность конкретного фельдшера, а не некие внешние силы, не подвластные работникам на местах. К примеру, они посетили сельские медучреждения, расположенные буквально в нескольких километрах друг от друга и рассчитанные на одно и то же количество пациентов. При этом в одном царило запустение и явно ощущалась нехватка медикаментов, а в другом, точно таком же, но в соседнем районе, было все необходимое, и фельдшер не смогла сказать, чего ей в данный момент не хватает для работы.
- Совершенно обоснованный вывод, - считает начальник управления организации медицинской помощи и профилактики департамента здравоохранения Вологодской области Светлана Пчелинцева. - ЦРБ, в ведении которых находятся ФАПы, имеют несколько источников финансирования, а основной из них - Фонд ОМС. Он направляет денежные средства в ФАП, исходя из объемов оказания медицинской помощи и подушевого норматива. Активный фельд­шер, который вовремя подает заявки на обеспечение лекарственными средствами и находится в постоянном контакте с главврачом, получит все необходимое для пациентов.
В администрации районных больниц принимают такую позицию не в полной мере. 
- Да, конечно, мы согласны с тем, что финансирование, оснащение и деятельность ФАПов полностью зависят от ЦРБ, - говорит заместитель главврача по медицинской части Вашкинской ЦРБ Николай Смирнов. - Но все дело в том, что наши возможности, мягко говоря, далеко не безграничны. На территории нашего района 11 ФАПов, из них только в пяти есть медики, работающие на постоянной основе. Ну что делать, если не хотят молодые специалисты ехать в отдаленные населенные пункты и даже миллионами их не заманишь? Выкручиваемся, как можем. В двух ФАПах работают люди по совместительству, один находится в паре километров от райцентра Липин Бор, и спасает близость ЦРБ. Остальные бездействуют, поскольку вакантные места занять некому. 
Согласен с коллегой главврач Шекснинской ЦРБ Евгений Рузанов: действительно, финансовая оснащенность районных медучреждений зависит в первую очередь от ЦРБ. Но, подчеркивает он, если прикреп-ленного к ФАПу населения недостаточно и подушевой норматив не может быть выполнен, то такой ФАП долго существовать не сможет. 
- К примеру, нам сложно наладить деятельность ФАПа, работающего для населенного пункта в 23 человека (это прописанные, а по факту их еще меньше), - объясняет Евгений Юрьевич. - А вот ФАП, где получают помощь порядка 350 человек, - один из лучших, там два фельдшера. А для ФАПа на 900 человек планируются приобретение автомобиля, ремонт, закупка нового оборудования и организация кабинета стоматолога. 

Если планомерная работа по строительству ФАПов на селе ведется и ее объемы наращиваются, то с кадрами все гораздо сложнее. Как правило, на медпунктах работают фельдшеры, средний возраст которых составляет 50 лет. Многие работают по совместительству.
На данный момент из 522 ФАПов 107 не могут функционировать, так как нуждаются в капремонте и модернизации либо не имеют медработников, либо такие ФАПы обслуживают менее 100 пациентов и здесь нужны другие решения проблемы - опорные ФАПы с выездными специалистами или «медпункты на колесах».
Сейчас федеральная и региональная власть многое делает для того, чтобы работа  для медиков на селе стала более привлекательной. 
Так, с 1 января 2018 года врачам и фельдшерам, закончившим обучение после Нового года, по федеральным программам «Земский доктор» и «Земский фельдшер» и приехавшим работать в сельскую местность, выплачивают в качестве подъемных миллион и полмиллиона рублей соответственно. Кроме того, из федерального бюджета в течение трех лет сельские врачи получают еще 100 тысяч - 50 в первый год, 30 во второй и 20 в третий. Если для врачей программа «Земский доктор» существовала и ранее, хотя механизм ее финансирования был иной, то поддержка фельдшеров введена впервые. Первые 15 фельдшеров уже приехали на работу в наш регион для работы на станциях «скорой помощи». 10 фельдшеров ФАПов уже готовятся получить региональную выплату по областному закону, принятому в конце 2017 года.
Выработка мер поддержки медработников на уровне области продолжается. По инициативе губернатора Олега Кувшинникова подготовлен проект закона, преду­сматривающего материальное стимулирование молодых врачей в размере полмиллиона рублей с 1 октября 2018 года. Тем же законом для участковых терапевтов и педиатров предполагается ввести ежемесячную надбавку в размере 10 тысяч рублей на первые три года их работы. Есть ли еще какая-то профессия, представителям которой готовы платить подобные суммы уже только за то, чтобы они согласились поработать? Если о фельдшерах говорить пока рано, поскольку выплаты для них только введены, то о молодых врачах уже можно сказать, что миллион их прельщает мало, хотя с некоторых пор для его получения даже необязательно ехать в отдаленную деревню, можно остаться и в райцентре с численностью населения менее 50 тысяч человек - в Вологодской области это любой населенный пункт, кроме Вологды и Череповца.
Средняя укомплектованность медицинскими кадрами крупных городов региона - порядка 80%, а на селе эти данные в лучшем случае достигают 70%, хотя есть районы, где реальный показатель составляет менее половины от необходимого.

Хотя желание молодых врачей и фельдшеров работать в больших населенных пунктах с развитой инфраструктурой понять можно, зачастую складывается парадоксальная ситуация: те же люди, которые жалуются на нехватку медработников, отправляя своих детей учиться в медицинские вузы и колледжи, не хотят, чтобы дети потом возвращались работать на малую родину. 
В одном из районов области родители будущих врачей так и заявили:  
«А что им тут делать? Пусть работают в Вологде или Питере».  Спрашивается: как эти люди могут ожидать, чтобы их лечили чужие дети, если их собственные о них позаботиться не хотят?
Сами врачи с такой постановкой вопроса соглашаться не спешат. Есть ситуации, когда специалистам, приезжающим в регион, районные власти обещают предоставить жилье, но выполнять обещанное не торопятся. Кто-то в подобной ситуации остается работать, кто-то уезжает.
Трое медработников уехали в этом году из региона  из-за того, что в прошлом году не в полном объеме получили миллион по программе «Земский доктор». Из 36 молодых специалистов, приехавших на Вологодчину, шести выплатили только по 400 тысяч рублей - региональную «долю», так как годовой лимит молодых специалистов для Вологодской области - 30 человек. Однако до 2018 года, если количество приглашенных в регион докторов превышало этот лимит, департамент здравоохранения просто составлял дополнительную заявку. 
Но в департаменте врачам оказали поддержку и приложили все усилия, чтобы удержать специалистов. На днях вступило в силу решение суда в пользу врачей, и теперь оставшаяся часть выплаты поступит на их счет. Но три из шести медработников выплаты не дождались. Двое уехали потому, что были обижены, а один уволился по причине, не связанной с финансовыми вопросами, претензий к Вологодской области у него нет.
В советские годы, которые так любят вспоминать жители села, говоря о том, что «раньше было лучше», положение чаще всего спасала система распределения. Ее аналог - целевые направления для студентов. С 2012 года региональный департамент здравоохранения выдал порядка 800 направлений, это по 100-150 ежегодно, но количество получивших эти направления гораздо меньше, чем количество вернувшихся. Впрочем, еще не все закончили обучение. Будущие доктора уже проходят практику в медучреждениях региона, и у них, по мнению специалистов департамента здравоохранения, очень сильная мотивация. Интерны знакомы с коллективами стационаров и амбулаторий и знают, что здесь их ждут.
Говоря о мотивации молодых специалистов, директор Великоустюгского медицинского колледжа им. Н. П. Бычихина Татьяна Шашерина отметила, что тяга прежде всего к материальным благам у них весьма сильна. Хотя право на достойные условия жизни и работы должно быть у каждого, она, тем не менее, напомнила, что у медицинских работников уровень ответственности должен быть выше, чем у представителей других профессий, - только тогда в обществе вернется безграничное уважение к труду врачей, фельдшеров, медсестер, который невозможно полностью оплатить деньгами. Даже миллионом.